Bidassoa | Subsidio

Nos preocupamos por tu salud y la de tus compañeros de trabajo, para ello necesitamos que nos valides la siguiente información. La empresa se reserva el derecho a solicitar mayor información / sustento respecto a lo declarado. La Informacion que se declare debera de ser veraz, se entrega con caracter de declaracion jurada y autorizo a que sea usada de manera confidencial.

DNI *
Asegúrate de registrar correctamente tu DNI o tu respuesta no será validada

Apellidos y Nombres(Completos) *

Numero de celular personal *

Numero de celular asignado por la empresa

Fecha de nacimiento

Edad *

Peso(Kg.) * Ejemplo: 72.4;65

Talla(m) * Ejemplo: 1.70;1.68

IMC *

Genero *

ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Cual de sus padres sufre/sufría de alguna enfermedad *

ANTECEDENTES PERSONALES

¿Sufre usted de alguna de las siguientes enfermedades?.En caso de no padecer ninguna enfermedad de la siguiente lista marcar "NO"

Enfermedades*

¿Estas vacunado contra el COVID 19? *

Si presentas alguna enfermedad (que No este considerada en la pregunta anterior) indicar el nombre.

Descripcion de la(s) enfermedad(es) declarada(s) De ser necesario detalle el tipo de enfermedad.Ejm.Si marca CÁNCER el detalle seria: Cancer de estomago//Si marca Cirugias->el detalle sería: Cirugia de apendicitis.

¿Actualmente está tomando alguna medicación? *

Lugar donde se desempeña

Area de trabajo

Departamento
Provincia
Distrito
Dirección de domicilio

Observaciones adicionales

Fecha de declaración

Declaro que todos los datos expresados en esta ficha constituyen informacion veraz, que entrego por mi parte con caracter de declaracion jurada.

Ficha Medica de Antecedentes

Declaración Jurada de Antecedentes